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Reflexões sobre o Pediatra na sala de parto: "Primum Non Nocere"
 

Conceição A. M. Segre - titular da cadeira de no. 28 da Academia de Medicina de São Paulo

Mario Santoro  Jr. - titular da cadeira de no. 69 da Academia de Medicina de São Paulo

 

Nós, abaixo assinados, Pediatras Titulares da Academia de Medicina de São Paulo, Instituição que recentemente comemorou seus 120 anos de existência, confessam-se perplexos, estarrecidos mesmo  frente à proposta de uma Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), para substituir o pediatra na sala de parto em casos de gestações em que não há sinais de problemas. Afirmam os senhores componentes dessa Comissão que "Está evidenciado que não há necessidade de pediatra na sala de parto em cesariana quando o feto está a termo, na ausência de sofrimento fetal e na ausência de situação de risco para gestante".

Esses senhores possivelmente se reportem a artigos e não a "evidências" a esse respeito. Consultando a literatura, há uma artigo publicado em 2011, realizado na África do Sul, com uma casuística de 115 gestantes submetidas ao que chamaram de "cesárea de baixo risco", que segundo os autores seria indicada por motivo de cesárea anterior, 97 casos; diabetes materno, 6 casos; possibilidade de um recém-nascido grande, 10 casos; e outros, 2 casos não justificados. Esses autores concluem, baseados nessa pequena casuística, que para uma "cesárea de baixo risco, o atendimento por uma parteira seria equivalente ao atendimento a um parto vaginal normal" [Tooke LJ, Joolay Y, Horn AR, Harrison MC. Is the attendance of paediatricians at all elective caesarean sections an effective use of resources. S Afr Med J. 2011;101(10):749-50]. Um outro artigo, com casuística bem maior, 2918 cesáreas eletivas, publicado na Austrália, conclui que cesáreas eletivas com anestesia regional são "partos de baixo risco" e que, portanto não necessitariam do atendimento de rotina de um pediatra experiente, embora assinalem ter havido aumento na necessidade de ventilação por balão e máscara nesse grupo [Atherton N, Parsons SJ, Mansfield P. Attendance of paediatricians at elective Caesarean sections performed under regional anaesthesia: is it warranted? J Paediatr Child Health. 2006;42(6):332-6].

Não se encontra, contudo qualquer metanálise Cochrane a respeito.

O termo risco provém do italiano risico ou rischio que, por sua vez, deriva do árabe clássico rizq ("aquilo que se depara com a providência"). O termo faz referência à proximidade ou contingência de um possível dano ou ainda probabilidade de insucesso de determinado empreendimento, em função de acontecimentos  eventuais, incertos, cuja ocorrência não depende exclusivamente da vontade dos interessados. Portanto, ao risco está associada a noção de um acontecimento eventual, incerto.

Ao risco associa-se de forma indissolúvel o fato de sua ocorrência ser incerta. Por outro lado a dimensão estatística de baixo risco não significa ausência de risco. E  cabe ao medico sempre observar o princípio de " Primum Non Nocere". Do mesmo modo, cabe aos gestores de saúde observarem  o mesmo princípio quando empunham suas canetas,  pois ao   mudarem procedimentos consolidados em evidências científicas inquestionáveis poderão estar selando a sorte (melhor dizendo a desgraça ) de muitos neonatos!!!

Se todas essas noções são por demais conhecidas,  nós Pediatras  não conseguimos atentar  qual a motivação para esse retrocesso na atenção ao recém-nascido, caso prevaleça essa proposta da CONITEC. Diante da ausência de  uma justificada válida  para esta  tão bizarra proposta, há quem especule que essa seria uma estratégia para a falta adequada de recursos humanos e materiais  devidamente qualificados na atenção neonatal. Esperamos, sinceramente, que este não seja o motivo daquela proposta, pois se for mais uma vez estaremos tratando o efeito e não a causa do problema e poderíamos dizer, então, que o governo instituiu o Programa Menos Médico para resolver essa situação de Saúde Pública.

Os membros dessa CONITEC deveriam, contudo, antes de propor tamanha irresponsabilidade,  se aprofundar na pesquisa da literatura médica, onde se encontra   textualmente que  o parto cesárea, entre 37 e 39 semanas de gestação, mesmo sem fatores de risco antenatais para asfixia, eleva o risco de que a ventilação ao nascer seja indicada (Kattwinkel J. Textbook of neonatal resuscitation. 6th ed. Elk Grove Village, ILL: American Academy of Pediatrics and American Heart Association; 2011). E apenas o professional treinado estará apto a fazer esse atendimento.

O Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria claramente atesta que 13 recém-nascidos (RN) morreram no país ao dia, entre 2005 e 2010, com condições associadas à asfixia perinatal, sendo cinco deles a termo e sem malformações congênitas (Guinsburg R, de Almeida MFB. Reanimação neonatal em sala de parto: documento científico do Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria. Texto disponível em www.sbp.com.br - 1º de abril de 2013).

Também é dado bem estabelecido na literatura médica que ao nascimento, um em cada 10 recém-nascidos necessita de ventilação com pressão positiva para iniciar e/ou manter movimentos respiratórios efetivos; um em cada 100 neonatos precisa de intubação e/ou massagem cardíaca; e um em cada 1.000 requer intubação, massagem e medicações, desde que a ventilação seja aplicada adequadamente, independente do tipo de parto (Hillman NH, Kallapur SG, Jobe AH. Physiology of transition from intrauterine to extrauterine life. Clin Perinatol 2012;39:769-83). Dessa maneira, estima-se que, no País a cada ano, de 250.000 a 300.000 crianças necessitem ajuda para iniciar e manter a respiração ao nascer. E somente o profissional especialmente capacitado poderá reconhecer e aplicar as medidas adequadas a uma boa recuperação do recém-nascido, que lhe garantirão uma boa qualidade de vida.

A Sociedade Brasileira de Pediatria em mais de 20 anos de luta  tem-se colocado  na defesa da boa assistência ao recém-nascido na sala de parto com um pediatra treinado e, em 1993, o Ministério da Saúde, por meio da portaria nº 31, de 15 de fevereiro de 1993 especificava que o atendimento ao recém-nascido em sala de parto "consiste na assistência ao recém-nascido pelo neonatologista ou pediatra, no período imediatamente anterior ao parto, até que o recém-nato seja entregue aos cuidados da equipe profissional do berçário/alojamento conjunto". Essa portaria foi recentemente revogada e substituída pela portaria nº 371, de 7 de maio de 2014 que entre seus considerandos reza que como  "manobras de reanimação neonatal podem ser necessárias de maneira inesperada, (o grifo é nosso) torna-se essencial o conhecimento e a habilidade em reanimação neonatal pelos profissionais que atendem ao recém-nascido em sala de parto (Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria: Condutas 2011); e em  seu artigo 1º. diz "Ficam instituídas diretrizes para a organização da atenção integral e humanizada ao recém-nascido (RN) no momento do nascimento em estabelecimentos de saúde que realizam partos. Parágrafo único. O atendimento ao recém-nascido consiste na assistência por profissional capacitado, médico (preferencialmente pediatra ou neonatologista) ou profissional de enfermagem (preferencialmente enfermeiro obstetra ou neonatal), desde o período imediatamente anterior ao parto, até que o RN seja encaminhado ao Alojamento Conjunto com sua mãe, ou à Unidade Neonatal (Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Convencional ou da Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Canguru), ou ainda, no caso de nascimento em quarto de pré-parto, parto e puerpério (PPP) seja mantido junto à sua mãe, sob supervisão da própria equipe profissional responsável pelo PPP" (Brasil - Ministério da Saúde. Diretrizes para a organização da atenção integral e humanizada ao recém-nascido (RN) no Sistema Único de Saúde (SUS). Portaria SAS/MS 371; 2014.  Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2014/prt0371_07_05_2014.html Acessado em 2015 maio 16).

Em artigo publicado em 2010, realizado na Universidade Federal de São Paulo, contemplando 6929 cesáreas,  os autores afirmam que cesáreas não-urgentes (definidas como aquelas que ocorrem na ausência de prolapso de cordão, hemorragias do terceiro trimestre, falha na indução de parto,  sofrimento fetal ou líquido amniótico não claro), sob anestesia regional, em  fetos a termo, com apresentação cefálica, necessitam ser assistidos ao nascimento por pessoal treinado em executar manobras de ventilação  com pressão positiva [de Almeida MF, Guinsburg R, da Costa JO, Anchieta LM, Freire LM, Campos D Jr. Non-urgent caesarean delivery increases the need for ventilation at birth in term newborn infants.Arch Dis Child FetalNeonatal Ed. 2010;95(5):F326-30].

Frente ao exposto os Pediatras da  Academia de Medicina de São Paulo, abaixo assinados, não poderiam deixar de manifestar o seu repúdio a uma proposta sem o menor embasamento técnico, sem uma discussão com os detentores do conhecimento e da prática a respeito, ou seja, Obstetras e Pediatras , por meio de suas Associações representativas. Afinal, uma só criança que seja salva de uma asfixia neonatal consequente a uma inconsequência dessas, já terá validado todo o nosso esforço no combate a semelhante absurdo.

  1. Conceição Aparecida de Mattos Segre - Titular da cadeira 28 Academia de Medicina de São Paulo  e da cadeira 29 da Academia Brasileira de Pediatria
  2. Mario Santoro Junior - Titular da cadeira 69 da Academia de Medicina de São Paulo e da cadeira 28 da Academia Brasileira de Pediatria

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